Jordanów, dnia :.................................

Wnioskodawca:                                                                                 Adresat:

.......................................................                                                     Wójt Gminy Jordanów
(imię i nazwisko/ nazwa wnioskodawcy)                                                       ul. Rynek 2
                                                                                                            34-240 Jordanów
........................................................

........................................................
(adres)

.......................................................
(nr telefonu/ adres e-mail)1)

WNIOSEK  O  PODZIAŁ  NIERUCHOMOŚCI

     Na podstawie art. 95 i art. 97 ustawy z dnia 21.08.1997 r. o gospodarce nieruchomościami (t.j. Dz. U.2021, poz. 1899) zwracam się z wnioskiem o wydanie decyzji zatwierdzającej projekt podziału nieruchomości oznaczonej geodezyjnie jako działka/ki nr  
………...........................................................................................................................................
....................................................., położonej w obrębie ………………..............., gmina Jordanów.
Podział polega na .........................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Przedmiotowa nieruchomość stanowi własność ..........................................................................
...................................................................................................................................................... i posiada urządzoną w Sądzie Rejonowym w Suchej Beskidzkiej, VI Wydział Ksiąg Wieczystych, księgę wieczystą KW nr ........................................................................................
Celem podziału w/w nieruchomości jest .....................................................................................
.......................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………...
Załączony projekt podziału nieruchomości został sporządzony przez geodetę ...........................
....................................................................................................................................................... 

...............................................
          (podpis wnioskodawcy)2

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Wójta Gminy Jordanów moich danych osobowych w zakresie: numer telefonu, e-mail w celu ułatwienia przeprowadzenia czynności w sprawie podziału nieruchomości. Zgody udzielam na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a RODO3), który dotyczy przetwarzania danych osobowych na podstawie dobrowolnej zgody. 

............................................
(podpis wnioskodawcy)2

Załączniki:
1.	Dokument stwierdzający tytuł prawny do nieruchomości.
2.	Wypis z rejestru gruntów.
3.	Wyrys z katastru nieruchomości.
4.	Protokół z przyjęcia granic nieruchomości.
5.	Wykaz zmian gruntowych.
6.	Mapa z projektem podziału.

1)  Dane nieobowiązkowe, przy czym ich podanie może ułatwić kontakt w celu rozpatrzenia wniosku i załatwienia sprawy.
2) Podpis własnoręczny, a w przypadku składania wniosku w postaci elektronicznej: kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty albo podpis zaufany.
3)  Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE.